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By DIVULGO|diagnóstico  20 Diciembre 2022

En las últimas semanas fue noticia un aumento de casos por infección de Streptococcus pyogenes en Reino Unido y Francia en su forma invasiva, y ahora en España. El estreptococo del grupo A (GAS) produce infecciones comunes a nivel mundial, pero aunque no es una enfermedad de declaración obligatoria, se ha activado una observación de estas infecciones para controlar los síntomas y detectar los casos a tiempo.

Estas bacterias, Gram-positivas anaerobias, son las causantes de infecciones usualmente benignas y autolimitadas, tales como la faringitis o el impétigo en al menos 600 de millones de casos mundiales al año, pero también de infecciones invasivas menos frecuentes (en torno a 2 millones de infecciones al año) con una tasa de mortalidad del 25% aproximadamente, como son la fascitis necrosante, el síndrome del shock tóxico por estreptococo, sepsis, fiebre aguda reumática, así como también enfermedades autoinmunes secundarias como son la enfermedad reumática del corazón y glomerulonefritis post-estreptocócica. Su prevalencia puede oscilar entre el 5 o el 30%, porque además depende de la estación del año en que se produzca la infección, siendo en invierno, con las escuelas abiertas, una de los periodos donde más infecciones se producen.

  • Sitios y mecanismos de infección de GAS: la infección por GAS se produce por contacto con gotas respiratorias entre individuos. GAS sólo sobrevive en humanos y su nicho preferido es la orofaringe. Durante la infección, GAS se adhiere al epitelio faríngeo y es capaz de resistir la fuerza mecánica del flujo del moco, o mecanismos de la respuesta inmune innata consistentes en la internalización o muerte provocada por los queratinocitos faríngeos. También se ha de enfrentar a neutrófilos, cuyo papel en el control de la invasión bacteriana es muy importante, y a los macrófagos. GAS es capaz de producir estreptolisina O (SLO) ocasionando daño citotóxico en macrófagos e induciendo a la apoptosis, piroptosis y oncosis de los mismos.

Es de especial interés conocer cómo GAS pasa de una infección benigna a una invasiva y para ello se ha estudiado el sistema de dos componentes CsrRS que parece jugar un importante papel en esta conversión. Este sistema regula al menos el 15% del genoma de GAS e incluyen determinantes de virulencia que se han asociado a las infecciones invasivas. Parece que la resistencia a los macrófagos podría relacionarse con la IL-37, producida por los mismos, que podría transmitir la señal a través de CsrRS de inducir la expresión de factores en GAS que mejorarían la resistencia a la muerte por dichos macrófagos.

Para establecer una infección, GAS debe enfrentarse a las condiciones de estrés oxidativo generadas por la liberación de especies reactivas de oxígeno (ROS) en el lugar de la infección por parte de neutrófilos y monocitos. Las estrategias que posee GAS para evadir este sistema se relacionan también con la adquisición de iones metálicos tales como hierro, manganeso, cobalto o zinc, que actúan en el mecanismo de regulación de los genes involucrados en la defensa por ROS.

GAS evade el sistema de neutrófilos e induce a la muerte celular de macrófagos a través de la degradación de la trampa extracelular de neutrófilos (NETs). Se ha propuesto para ello estudiar más a fondo si factores reguladores de NETs como la albúmina sérica o la lactoferrina, entre otros, podrían ser útiles en el tratamiento de la infección por GAS en humanos.

  • Diagnóstico de la infecciones por GAS: el diagnóstico de infecciones por GAS se hace en la actualidad por test de antígenos, cultivos o evaluación de los síntomas clínicos.

El método de referencia es el cultivo bacteriano a partir de muestras tomadas con hisopos de la garganta del paciente, pero este método ha sido cuestionado por la posibilidad de diagnosticar a un paciente sano portador de la bacteria como infectado activamente, lo que puede llevar a un uso inadecuado de antibióticos, por ejemplo. Este perfil es frecuente de hecho entre niños y adolescentes. Otro factor para poner en duda este método, es el hecho de que distintos medios de cultivo pueden ser apropiados o no para aislar a GAS.

La realización de test rápidos de antígenos no está recomendada en pacientes con faringitis aguda que tienen síntomas característicos de infección viral, como tos, mucosidad fluida, úlceras orales, conjuntivitis o ronquera. Igualmente, no están indicados para niños menores de 3 años porque la prevalencia de infecciones por GAS es baja en este segmento de la población y por bajos valores predictivos positivos obtenidos en algunos estudios (<35%).

La faringitis bacteriana causada por GAS casi no se diferencia de la vírica en cuanto a sintomatología y el diagnóstico preciso a partir de las características que se presentan aisladamente es frecuentemente imposible.

  • Tratamiento de infecciones por GAS: el tratamiento actual de la faringitis bacteriana ocasionada por GAS, y usado desde décadas, es el tratamiento antibiótico con penicilina o amoxicilina. Estos antibióticos se usaban porque aceleraban la resolución de síntomas y reducían el número de complicaciones supurativas. Sin embargo, se ha demostrado que las cefalosporinas son superiores a la penicilina en erradicar la faringitis ocasionada por GAS. De hecho, estudios en el área pediátrica han encontrado que el ratio de retorno a la consulta tras el tratamiento con antibióticos derivados de la penicilina es superior al de los tratados con cefalexina o amoxicilina/clavulánico.

En la actualidad, el tratamiento con antibióticos está cuestionado, sobre todo si ha habido un mal diagnóstico, debido a la resistencia que algunas cepas están creando hacia ellos, o a clasificar como infectados activos a portadores sanos de GAS.

  • Perspectivas para combatir las infecciones por GAS: el objetivo que se propone para combatir eficazmente a GAS sin usar antibióticos es el desarrollo de una vacuna universal y eficaz.

La superficie de GAS posee ancladas diversas proteínas. La proteína M (codificada por el gen emm) es un factor mayor de virulencia situado en la superficie de la pared celular de GAS que interactúa con las proteínas del hospedador e inhibe la fagocitosis de GAS. Se conocen más de 250 proteínas M y se ha convertido en un desafío poder encontrar un dominio conservado a lo largo de las múltiples serotipos de GAS. A pesar de ello, la proteína M no ha resultado útil para una estrategia de creación de vacuna por su reactividad cruzada con proteínas del corazón humano. Otros componentes antigénicos estudiados han sido las proteínas tipo no M, pero algunas también han resultado tener reactividad cruzada con tejidos humanos. Entre los componentes validados se pueden nombrar a la exotoxina pirogénica de estreptococo (Spe), la proteína de unión a la fibronectina (FBI), la proteinasa de la envoltura de S. pyogenes (SpyCEP), la peptidasa C5a de estreptococo (CspA) y la estreptolisina O (SLO) entre las proteínas del tipo M y entre las no M, al componente carbohidrato de la superficie de GAS (GAC) expresado por todos los serotipos.

Por tanto,  en la actualidad no existe una vacuna que pueda ser administrada para combatir la infección por GAS y el tratamiento con antibióticos, una vez confirmada la infección, es el procedimiento de elección. Aquí radica el problema de que no siempre son efectivos y algunas tasas de retorno a la consulta indican que dicho tratamiento no es totalmente eficiente. En el área pediátrica, los test rápidos de antígenos no están indicados, siendo el cultivo bacteriano el método de detección recomendado. A pesar de no generar usualmente enfermedad en su forma invasiva, estas últimas semanas se han elevado los casos en niños de estas características y por tanto una vigilancia mayor se ha hecho necesaria.

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