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Enfermedad de Chagas

By DIVULGO|diagnóstico  12 Marzo 2023

La enfermedad de Chagas está causada por el protozoo Trypanosoma cruzi y fue descrita por primera vez por el doctor brasileño Carlos Chagas en  1909, del cual coge su nombre. Se trata de una zoonosis transmitida principalmente por la picadura del insecto triatoma infestans (triatomino), que dependiendo del pais o la zona puede recibir diferentes nombres, como vinchuca, chinche gaucha, chirimacha o chipo entre otros. Estos insectos defecan cada vez que pican, de forma que el parásito, presente en las heces de los mismos, entra en el hospedador a través de la propia picadura o de las mucosas, cuando el individuo afectado se rasca o se toca la zona afectada de la piel. La transmisón de la enfermedad se puede producir también de forma no vectorial, como de madre embarazada e infectada a hijo, transfusión de sangre, transplante de órganos, alimentos contaminados o debido a accidentes de laboratorio manipulando material/muestras con Trypanosoma cruzi.

Esta enfermedad es endémica de casi toda centro y sur América, Méjico y el sureste de EEUU. Se estima que entre 9 y 12 millones de personas están infectadas en todo el mundo y las muertes anuales, dependiendo de la fuente, pueden llegar a ser hasta de 50000. Debido a los movimientos migratorios, el Chagas se ha convertido en una enfermedad mas urbana y globalizada. Ahora es posible encontrar casos en ciudades de EEUU y de Europa sobre todo a las grandes olas de emigración desde latino América durante los años 80 y 90 del siglo pasado.

El Trypanosma cruzi presenta tres formas celulares diferentes; el tripomastigote, que es la forma infecciosa en el vector y se encuentra en la sangre del hospedador, el epimastigote , que es la forma de multiplicación dentro del vector y en cultivo in vitro y el amastigote, la forma de multiplicación no flagelada intercelular o  en cultivos celulares.

Etapas de la enfermedad. En el ser humano presenta dos etapas muy bien diferenciadas: la aguda, que tiene una duración de entre  1 y 2 meses y la crónica, que dura el resto de la vida.

Ambas pueden ser asintomáticas o potencialmente mortales. Esta enfermedad es casi curable en un 100% si se trata en sus etapas iniciales con dos medicamentos nitroheterocíclicos, benznidazol y nifurtimox. Ambos actúan sobre el genoma del protozoo, inhibiendo la síntesis de ADN y ARN .

Fase aguda (primoinfección). Suele ser asintomática o se caracteriza por tener síntomas leves e inespecíficos, tales como fatiga, fiebre, dolor de cabeza, mal estar general, vómitos y diarrea entre otros. Una de las señales más características de esta fase es el denominado signo de Romaña, el cual se produce cuando el vector pica en zonas cercanas al ojo. Esto da lugar a un edema unilateral en el párpado más cercano a la picadura. Aunque todos los síntomas desaparecen a las pocas semanas, la infección perdura si no es tratada. Solo en  muy pocos casos (5-10%), los enfermos en esta etapa pueden fallecer por miocarditis o meningoencefalitis .

Fase crónica. En esta etapa la enfermedad puede permanecer latente durante años o incluso toda la vida, lo que se produce en 60-70% de los casos y se denomina  como “forma indeterminada”. Durante la fase crónica el Trypanosoma cruzi permanece oculto y se multiplica en forma amastigota  sobre todo dentro de las células que forman parte de la musculatura del corazón y del sistema digestivo. Tras varios años, entre un 30-40% de los enfermos desarrollan insuficiencias cardíacas, arritmias, cardiomiopatías y demás así como alteraciones de carácter gastrointestinal, como megacolon y megaesofago. La  inmunosupresión, un transplante por ejemplo,  o una patología muy grave pueden reactivar la infección latente.

Finalmente, y tras muchos años, algunos enfermos de Chagas terminan falleciendo por un fallo cardíaco (muerte súbita) debido a una destrucción progresiva de la musculatura del corazón.

 Métodos de diagnóstico. La manera de diagnosticar es claramente diferente dependiendo de la fase de la enfermedad, tal y como veremos a continuación.

Etapa aguda. En este caso, y a pesar de los grandes avances en el campo del diagnóstico, hoy en día se sigue buscando la presencia del parásito en sangre. Mayoritariamente lo que se hace es un frotis sanguíneo que a posteriori se mira al microscopio. En los casos donde la observación directa no sea posible, la sangre ha de ser previamente concentrada, para lo cual se emplean dos técnicas diferentes, como son el microhematocrito y la prueba de Strout.

Dentro de los métodos inmunológicos, en la fase aguda se emplea principalmente la detección de anticuerpos IgM, que son los que aparecen en las primeras etapas de cualquier enfermedad. En el caso concreto de la IgM son el ELISA y la inmunofluorescencia (IFI). En este último lo que se suele adsorber en los pocillos del portaobjetos es un extracto del parásito completo, mientras que en el ELISA se trata de una mezcla de antígenos recombinantes. El mayor problema de usar el antígeno total es que el test es más susceptible a dar reacciones cruzadas con otros parásitos,  como por ejemplo el Trypanosoma rangeli, que es también endémico de la misma zona que el T. cruzi. Las mezclas antigénicas permiten mejorar significativamente la especificidad y sensibilidad del test.

Para pacientes que se encuentran en la fase aguda (diagnóstico temprano), como para aquellos que la contrajeron de manera congénita, el recombinante que funciona mejor es denominado SAPA  “Shed Acute Phase Antigen” lo que se puede traducir como “antígeno secretado en fase aguda”. La proteína nativa es la TS-SAPA (trans-Sialidase-SAPA) y forma parte de la superficie de los tripomastigotes. Interviene de forma crucial en la invasión de la célula huésped, siendo TS el dominio enzimático y SAPA el repetitivo. Este último induce una respuesta inmunológica muy fuerte y permanente, tanto a nivel celular como humoral, y aquí es donde radica la importancia de incluir el recombinante SAPA en los test de diagnóstico serológicos.

En los últimos años, y sobre todo en países no endémicos, se ha comenzado a utilizar la PCR para ambas fases de la enfermedad, ya que puede detectar la presencia del parásito, aunque esta sea mínima (parasitemia baja) o con tan sólo trozos del mismo. Durante la fase agua, para hacer la PCR se emplean muestras provenientes de suero, plasma o sangre, así como también de biopsias de placenta o cordón umbilical para los casos de infección congénita.

Etapa crónica. Como se ha comentado con anterioridad, en esta fase el parásito permanece oculto, por lo que ahora se trata de analizar la respuesta inmunitaria, en concreto la detección de anticuerpos tipo  IgG. Las técnicas más utilizadas en este caso son de nuevo ELISA e IFI, la hemoaglutinación indirecta (HAI) y también la PCR. La HAI consiste básicamente en utilizar eritrocitos de mamífero (cordero, caballo o vaca entre otros) como “partículas coloidales” sobre las que se absorben un sólo antígeno de T.Cruzi o una mezcla de varios de ellos. Dependiendo de la positividad de la muestra (suero o plasma), los hematíes sensibilizados formarán un patrón de aglutinación fácilmente distinguible. La mayoría de los test serológicos contienen el antígeno SAPA, nativo o recombinante, mas una mezcla de muchas otras proteínas provenientes del protozoo, como son la TcF, Pep30, Pep36, KMP11, B13, 1F8 entre otras que en su mayoría son recombinantes.

A la hora de confirmar un positivo de Chagas por métodos serológicos es recomendable hacerlo por dos test que usen antígenos o técnicas diferentes. La existencia de reacciones cruzadas con otros tripanosomas, como hemos mencionado anteriormente, o el hecho de que cada cepa de T.Cruzi dispone de una capacidad inmunogénica distinta, hace que la doble confirmación sea necesaria. En ocasiones, cuando la muestra es cutoff por ambas técnicas, se requiere del concurso de una tercera, que en muchos casos se trata de la PCR. Este método se usa también para confirmar la curación de los pacientes, al asegurar la desaparición completa del protozoo en el organismo.

Otro tipo de test que cada día va teniendo mas presencia son los basados en la tecnología lateral flow. Aparte del tema del precio por determinación y de la sencillez de uso, destaca la rapidez con la que se obtienen los resultados, lo que favorece su utilización en zonas endémicas y también en países desarrollados, donde se ha convertido en un método de cribado o de confirmación (segunda técnica).

Aunque los avances en el diagnóstico y curación de la enfermedad de Chagas han sido enormes en estos últimos años, se le sigue considerando parte del grupo de las patologías “olvidadas” ya que es endémica de entornos empobrecidos. En estas zonas el impacto en la economía es muy importante, ya que a los fallecimientos se une todo el gasto médico derivado del la atención a los pacientes y la incapacidad laboral que esto conlleva. Los intentos de tener una vacuna no han dado los frutos esperados hasta ahora. Uno de los mas originales es la utilización de una bacteria que mata al protozoo dentro de los triatominos, lo que supone un gran riesgo, tal y como se pudo comprobar en experimentos similares realizados sobre los vectores de la malaria.

Finalmente y como curiosidad, mencionar que  Charles Darwin tuvo la enfermedad de Chagas, de acuerdo a todos los síntomas que mostró hasta su fallecimiento en 1882. El propio Darwin relata en su libro “ El viaje del Beagle” como  en su visita  a Chile y Argentina  fue picado por una vinchuca. Tras volver del viaje estuvo afectado durante mas de 30 años por una “extraña” enfermedad que ningún medico de su tiempo fue capaz de diagnosticar.

Referencias

1.-Nunes MC, Dones W, Morillo CA, Encina JJ, Ribeiro AL; Council on Chagas Disease of the Interamerican Society of Cardiology. Chagas disease: an overview of clinical and epidemiological aspects. J Am Coll Cardiol. 2013 Aug 27;62(9):767-76. doi: 10.1016/j.jacc.2013.05.046. Epub 2013 Jun 13. PMID: 23770163.

2.- Pino-Marín A, Medina-Rincón GJ, Gallo-Bernal S, Duran-Crane A, Arango Duque ÁI, Rodríguez MJ, Medina-Mur R, Manrique FT, Forero JF, Medina HM. Chagas Cardiomyopathy: From Romaña Sign to Heart Failure and Sudden Cardiac Death. Pathogens. 2021 Apr 22;10(5):505. doi: 10.3390/pathogens10050505. PMID: 33922366; PMCID: PMC8145478.

3.- Rios LE, Vázquez-Chagoyán JC, Pacheco AO, Zago MP, Garg NJ. Immunity and vaccine development efforts against Trypanosoma cruzi. Acta Trop. 2019 Dec;200:105168. doi: 10.1016/j.actatropica.2019.105168. Epub 2019 Sep 9. PMID: 31513763; PMCID: PMC7409534.

4.- Hernández I, Hernández M, González J, et al.  Evaluación del UMELISA CHAGAS® con la incorporación de nuevos péptidos monoméricos y quiméricos representativos de diferentes regiones de Trypanosoma cruzi. Biomedica. 2021;41(Supl. 1):113-120. Published 2021 May 31. doi:10.7705/biomedica.5435

5.- Kratz JM. Drug discovery for chagas disease: A viewpoint. Acta Trop. 2019 Oct;198:105107. doi: 10.1016/j.actatropica.2019.105107. Epub 2019 Jul 24. PMID: 31351074.

6.- Castro-Sesquen YE, Saldaña A, Patino Nava D, Paulette Evans D, Bayangos T, DeToy K, Trevino A, Marcus R, Bern C, Gilman RH, Talaat KR; Chagas Working Group in Peru and the United States. Evaluation of 2 Lateral Flow Rapid Tests in the Diagnosis of Chagas Disease in the Washington Metropolitan Area. Open Forum Infect Dis. 2021 Mar 2;8(4):ofab096. doi: 10.1093/ofid/ofab096. PMID: 33884277; PMCID: PMC8047845

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