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Aspergilosis: formas clínicas y métodos de diagnóstico.

By DIVULGO|diagnóstico  22 Enero 2023

En el siguiente post vamos a hablar de la aspergilosis, una infección  micótica oportunista que suele afectar a individuos inmunodeprimidos o con patologías pulmonares previas. Bajo esta denominación están todos aquellos síndromes clínicos producidos por el hongo del género Aspergillus, que son diferentes en función del sistema inmunológico de la persona y de su grado exposición al moho. Se trata de un hongo de distribución universal, que puede crecer en el suelo, las plantas y en la materia en descomposición (sapófrito). Igualmente es posible encontrarlo en el hogar, en lugares tan variados como el polvo, los tubos de la calefacción o del aire acondicionado y también en los alimentos. Esto implica que la mayor parte de las personas estamos expuestos a este hongo de forma diaria, pero raramente ocasiona problemas en individuos inmunocompetentes. Su temperatura óptima de crecimiento son los 37ºC y se caracteriza por tener una gran capacidad para adherirse a superficies, tanto epiteliales como  endoteliales y también por su tendencia a colonizar vasos sanguíneos. Todos estos factores hacen del Aspergillus “idóneo” para provocar enfermedades respiratorias.

La transmisión de la aspergilosis se produce por la inhalación de las esporas del hongo, nunca entre personas. Como el número de pacientes con sistemas inmunitarios debilitados aumenta cada año, esto ha hecho que la aspergilosis sea considerada en la actualidad como una enfermedad reemergente. Se añade el hecho de que durante la pandemia de COVID-19 se han notificado bastantes casos de coinfección entre el SARS-CoV-2 y otros patógenos respiratorios, tanto bacterianos como víricos, así como también de origen micótico, lo que hace que el diagnóstico de la aspergilosis se haya convertido en un tema gran interés para los sistemas sanitarios.

Existe un amplio número de especies de Aspergillus spp, alrededor de 900, pero el A.fumigatus es el responsable del 85% de los casos reportados de aspergilosis, independientemente de la forma clínica y de la patología previa del enfermo. Muy de lejos le siguen el A. flavus, A.niger y A. terreus.  El Aspergillus es un hongo filamentoso que forma largas células de forma tubular denominadas hifas. Estas crecen de forma rápida por extensión de la punta (apical), lo que les permite, en el caso de especies patógenas, ”explorar y colonizar” con mayor facilidad los tejidos del hospedador.

Formas clínicas. Existe un gran número de síndromes clínicos originados por el Aspergillus, pero los tres siguientes son los invasivos y por tanto los de mayor interés a nivel diagnóstico.

Aspergilosis broncopulmonar alérgica, mas conocida por sus siglas en inglés como ABPA (Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis). Se da principalmente en pacientes con asma o fibrosis quística y se caracteriza por ser una reacción compleja de hipersensibilidad frente al hongo. Se produce cuando el Aspergillus invade los bronquios , lo que da lugar a la inflamación y a la obstrucción de los mismos, acompañada de una gran cantidad de mucosidad. Todo esto puede dar lugar a fibrosis, bronquiectasias (dilatación de los bronquios) y compromiso pulmonar (tos, disnea, sibilancias, etc).

Aspergilosis pulmonar crónica o CPA (Chronic Pulmonary Aspergillosis). Se produce cuando una pelota fúngica (“masa de hongos”) coloniza una cavidad previamente existen en los pulmones. A dicha formación se le denomina aspergiloma. Se suele dar en pacientes con tuberculosis, ABPA , cáncer de pulmón o neumotorax entre otros.

Aspergilosis invasiva o IA (Invasive Aspergillosis). Es más probable en individuos inmunocomprometidos, como los que han tenido un trasplante de células madre o de órganos, los que están tomando esteriodes o corticoides o aquellos que están recibiendo quimioterapia contra el cáncer.  Como mayor complicación está el hecho de que la infección puede propagarse a otras partes de l cuerpo, como el cerebro o los riñones. Algunos de sus síntomas son una fiebre persistente que no mejora con los antibióticos, tos seca y/o con sangre provocada por los aspergilomas, dificultad para respirar, etc.

Diagnóstico. Aunque es siempre importante diagnosticar cualquier tipo de aspergilosis, incluso las denominadas superficiales (no incluidas en este post) , quizás las de mayor interés sean las invasivas, ya que son las que  tienen asociada una mortandad mas elevada. Para estos casos el diagnóstico de un aspergiloma o de una IA suele ser bastante complicado, ya que el Aspergillus se encuentra en casi todos los entornos, como ya hemos comentado, lo que puede dar lugar a la contaminación de las muestras. Además, se une el hecho de que es difícil de distinguir de otros hongos al microscopio y que los síntomas de la aspergilosis se pueden confundir con las de otras enfermedades pulmonares, como es el caso de la tuberculosis. Por esta razón, el médico seguramente deberá emplear mas de una de las pruebas que presentaremos a continuación para acertar con el diagnóstico. En esta lista se han incluido las mas utilizadas.

Imagen. Se puede hacer mediante una radiografía de tórax o una tomografía computarizada. Esta ultima da lugar a una información mucho mas completa de la zona de estudio, ya que permite tener una imagen tridimensional de la misma. De esta forma es posible visualizar de manera más precisa la existencia de un aspergiloma o de alguno de los signos típicos de CPA o ABPA.

Esputo. En esta prueba se busca detectar a presencia de las hifas del hongo. A continuación se realizará un cultivo para determinar la presencia del mismo. Como hemos comentado anteriormente, la existencia del hongo en las muestras no es definitiva para confirmar la infección, ya que este puede haber sido respirado por el paciente o por una contaminación durante el proceso.

Análisis de sangre (anticuerpos). Para ABPA los niveles de IgG e IgE anti Aspergillus en sangre son muy elevados, mientras que son de IgG para CPA. Los test en estos casos son enzimoinmunoensayo (ELISA), radioinmunoensayo (RIA) e inmunofluorescencia indirecta. En el caso de API, la detección de anticuerpos en sangre no es válida.

Pruebas cutáneas. Esta prueba, junto a la de los anticuerpos, puede ser confirmatoria para ABPA. Consiste en inyectar en la piel del antebrazo una determinada cantidad del antígeno de Aspergillus, de forma que si el paciente tiene anticuerpos contra el hongo, aparecerá una reacción alérgica en la zona de inoculación.

Biopsia. Se examina al microscopio una muestra de tejido de los pulmones como método de confirmación de la una aspergilosis invasiva.

Test de antigenos (sangre, orina y lavado broncoalvear) . En este caso se detectan antígenos liberados por el Aspergillus durante la invasión tisular. Se trata del galactomanano y del β-D-glucano, componentes de la pared celular del hongo. Del primero es del que hay más test disponibles en el mercado. Las técnicas comunes en este caso son ELISA, RIA  e immunoblotting. Aunque estos métodos son bastante específicos, no tienen una gran sensibilidad. Además, pueden aparecer reacciones cruzadas con otros patógenos fúngicos o falsos positivos dependiendo del tratamiento del paciente (antibióticos, transfusión de plaquetas). A pesar de todo esto, la detección de antígeno junto a la tomografía computarizada, son las pruebas no basadas en cultivo que mas ayudan al diagnostico de AI.

Solo esperamos que este post haya servido para informar en algunos casos y en otros para refrescar, sobre la importancia de la aspergilosis. No es muy conocida para el gran público, como le ocurre a otras, pero los responsables de cuidar de nuestra salud si que saben de su incidencia real y gravedad. De hecho, en los Estados Unidos es la causa principal de fallecimientos debidos a infecciones fúngicas invasivas.

Referencias

1.-Vergara-Maestre DA. Aspergilosis pulmonar asociada a COVID-19 (CAPA): Nuevos consensos en criterios diagnósticos. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2022 Jan 31. Spanish. doi: 10.1016/j.redar.2022.01.003. Epub ahead of print. PMID: 35125525; PMCID: PMC8802160.

2.- Lass-Flörl C, Samardzic E, Knoll M. Serology anno 2021-fungal infections: from invasive to chronic. Clin Microbiol Infect. 2021 Sep;27(9):1230-1241. doi: 10.1016/j.cmi.2021.02.005. Epub 2021 Feb 16. PMID: 33601011.

3.- Castro-Fuentes CA, Reyes-Montes MDR, Frías-De-León MG, Valencia-Ledezma OE, Acosta-Altamirano G, Duarte-Escalante E. Aspergillus-SARS-CoV-2 Coinfection: What Is Known? Pathogens. 2022 Oct 25;11(11):1227. doi: 10.3390/pathogens11111227. PMID: 36364979; PMCID: PMC9694759.

4.-Pemán J, Salavert M. Epidemiología general de la enfermedad fúngica invasora [General epidemiology of invasive fungal disease]. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012 Feb;30(2):90-8. Spanish. doi: 10.1016/j.eimc.2011.09.004. Epub 2011 Nov 12. PMID: 22079232.

5.- Willger SD, Grahl N, Cramer RA Jr. Aspergillus fumigatus metabolism: clues to mechanisms of in vivo fungal growth and virulence. Med Mycol. 2009;47 Suppl 1(Suppl 1):S72-9. doi: 10.1080/13693780802455313. Epub 2009 Feb 27. PMID: 19253141; PMCID: PMC2905159.

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